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中医执业医师考试中医诊断学辅导笔记(74)


  三、中医病案的书写格式
  (-)门诊病案
  由于门诊病人较多,诊病的时间较短,因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。但病历的主要内容必须具备,其格式简述如下:
  门诊首次病案书写格式及内容
  姓名 性别
  年龄 职业
  工作单位 就诊时间
  问诊:
  主诉:
  病史:
  望、闻、切诊:
  辨症分析:
  诊断:(病名后的括号内写证型)
  治法
  方药:(方名、药味及剂量)
  医嘱:
  医师签全名:
  年 月 日
  (二)住院病案
  住院病案格式的内容和要求
  住院号
  姓名 性别
  年龄 婚否
  民族 籍贯
  职业 工作单位
  家庭住址 入院日期
  病史陈述者 病史采集时间
  发病节气 家属姓名
  电话号码
  (1)问诊
  ①主诉:简炼,提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。
  ②现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果,还要围绕主症,按"十问"了解一般情况。
  ③既往史:了解过去的健康和患病情况。
  ④个人史:个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。妇女还应询问月经、婚育情况。
  ⑤家族史:了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
  (2)望诊:
  ①全身:
  神:神志是否清醒,精神如何。
  色:指气色。面色是否正常,有无病色。如青、赤、黄、白、黑,或鲜明、暗晦、枯涩等。
  形态:指形体动态,高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄,皮肤的润泽与枯燥,注意有无天柱骨倒,肌肤甲错,龟背、鸡胸,震颤,瘫痪,浮肿以及头面部,四肢,行走坐卧等是否正常。
  ②分部:舌象:应详细描述。
  描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)指(趾)甲等总部位的情况,小儿还应检查食指络脉。
  排泄物:大便的颜色、量、形;小便的色、量;呕吐物的内容、色、量;痰涎的形、色、量。
  (3)闻诊
  ①听:听声音,包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
  ②嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便,小便,经带的气味。
  (4)切诊
  ①切脉:详细记述脉象,如左右,寸、关、尺,或浮、中、沉脉,有差别时必须记录清楚。
  ②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛拒按;腹部有无积聚痞块;颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠,瘿瘤、肿物等;耳穴、体穴之压痛,虚里跳动,水肿压痕等。
  (5)专科应有的检查,如外科,五官科等检查。
  (6)四诊摘要
  (7)辨证分析
  (8)诊断:
  中医病名(证型)
  西医病名
  (9)治疗计划
  ①治则
  ②方药及其它治疗方法如针灸、按摩,其它外治法。
  ③调护
  实习医师
  住院医师(签全名)
  主治医师
  年 月 日

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更新时间2022-03-13 11:01:02【至顶部↑】
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